Wanneer is incidentonderzoek zinvol?

Onderzoek is zinvol bij ernstige of herhaalde incidenten, bijna-ongevallen met grote mogelijke gevolgen en situaties waarin oorzaken of effectieve maatregelen niet duidelijk zijn. De gewenste diepgang hoort in verhouding te staan tot risico en leerpotentieel.

Een goed onderzoek kijkt naar technische, organisatorische en menselijke omstandigheden en vermijdt een te vroege conclusie dat één fout alles verklaart.

Een intern leeronderzoek staat los van de wettelijke meldingsplicht en eventuele instructies van toezichthouders.

Een beveiliging wordt tijdelijk overbrugd om een storing op te lossen. In plaats van alleen de medewerker aan te spreken onderzoekt de organisatie ook storingsfrequentie, productiedruk, procedures, toezicht, ontwerpkeuzes en eerdere signalen. Daardoor worden structurelere maatregelen zichtbaar.

• maak de situatie eerst veilig en borg noodzakelijke melding;
• verzamel feiten tijdig en zorgvuldig;
• betrek mensen zonder schuld al vast te stellen;
• formuleer maatregelen op bron, systeem en uitvoering en volg ze op.

Nieuwe feiten over gevaren, blootstelling en falende barrières horen terug te komen in de RI&E. Het plan van aanpak legt vervolgens vast welke technische, organisatorische en gedragsgerichte maatregelen worden ingevoerd, wie eigenaar is en hoe effect wordt gecontroleerd.

Een onafhankelijke onderzoeker of veiligheidskundige kan helpen wanneer belangen botsen, specialistische analysekracht ontbreekt of het incident meerdere processen en partijen raakt. Zorg dat onderzoek hulpverlening, wettelijke melding en instructies van toezichthouders niet doorkruist.

Bepaal eerst of hulpverlening, veiligstelling of melding nodig is. Leg daarna snel feiten vast: de situatie, betrokken werkzaamheden, apparatuur, planning, procedures en ervaringen van betrokkenen. Kies de diepgang op basis van mogelijke ernst, herhaling en onzekerheid. Formuleer geen onderzoeksvraag die de oorzaak al bij één persoon legt. Onderzoek waarom technische en organisatorische barrières niet werkten en betrek mensen die het dagelijkse proces kennen. Vertaal conclusies naar concrete eigenaren en termijnen en controleer later of maatregelen daadwerkelijk het risico verminderen. Werk de RI&E bij wanneer nieuwe risico-informatie ontstaat.

Er is geen algemene plicht om ieder incident extern te laten onderzoeken. Voor ernstige arbeidsongevallen gelden wel meld-, registratie- en medewerkingsplichten.