Incident- en ongevallenonderzoek

Incidentonderzoek kijkt verder dan de directe fout en onderzoekt technische, organisatorische en menselijke omstandigheden. Het staat los van de vraag of een ongeval wettelijk meldingsplichtig is.

Ondersteuning is relevant bij ernstige of herhaalde incidenten, bijna-ongevallen en situaties waarin oorzaken of verbetermaatregelen onvoldoende duidelijk zijn.

• na een incident of bijna-ongeval met leerpotentieel;
• bij terugkerende afwijkingen of onveilige situaties;
• wanneer onafhankelijkheid of specialistische analysekracht nodig is.

Na een bijna-ongeval blijkt de directe handeling duidelijk, maar niet waarom meerdere beveiligingen tegelijk konden falen. Een onderzoeker verzamelt feiten en ervaringen, onderzoekt technische en organisatorische omstandigheden en helpt maatregelen kiezen die verder gaan dan extra instructie.

• als de hulpvraag nog niet duidelijk is; begin dan met de Advieswijzer;
• als direct handelen bij acuut gevaar of een medisch noodgeval nodig is.

• een zorgvuldig feitenbeeld zonder voortijdige schuldtoewijzing;
• inzicht in directe en onderliggende oorzaken;
• concrete verbetermaatregelen en opvolging.

1. 1.Verhelder de aanleiding, werkzaamheden en gewenste uitkomst.
2. 2.Bepaal welke informatie, locaties en betrokkenen nodig zijn.
3. 3.Laat de deskundige onderzoek of advies uitvoeren en bevindingen uitleggen.
4. 4.Vertaal de uitkomst naar eigenaarschap, maatregelen en een passende evaluatie.

Zorg eerst voor hulpverlening, een veilige situatie en eventuele wettelijke melding. Bewaar daarna relevante feiten, zoals foto’s, instellingen, werkvergunningen, planning en verklaringen, zonder het werk van toezichthouders te hinderen. Formuleer een onderzoeksvraag die gericht is op leren en niet al één oorzaak veronderstelt. Bepaal wie onafhankelijk kan onderzoeken en welke betrokkenen gehoord moeten worden. Spreek af hoe bevindingen, onzekerheden en maatregelen worden vastgelegd. Een zorgvuldig begin verkleint de kans dat informatie verloren gaat of dat alleen de laatste menselijke handeling aandacht krijgt.

Een incident of bijna-ongeval levert nieuwe informatie over risico’s en de werking van maatregelen. Relevante lessen moeten daarom worden gebruikt om de RI&E en het plan van aanpak te actualiseren, zonder het onderzoek te beperken tot schuld of individueel gedrag.

De organisatie blijft verantwoordelijk voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden, voor besluiten over maatregelen en voor de uitvoering en evaluatie daarvan. Een deskundige ondersteunt, maar neemt die verantwoordelijkheid niet over.

Een ervaren incidentonderzoeker of veiligheidskundige kan het proces begeleiden; bij meldingsplichtige ongevallen gelden daarnaast instructies van de Arbeidsinspectie.

• incidentanalyse en interviewtechniek;
• veiligheidskundige en organisatorische analyse;
• kennis van meldings- en onderzoekscontext.

Er bestaat geen algemene plicht om ieder incident extern te laten onderzoeken. Meldingsplichtige arbeidsongevallen moeten wel direct bij de Nederlandse Arbeidsinspectie worden gemeld; registratie en medewerking kennen eigen regels.